استانداردهای اتاق عمل جراحی، با توجه به محدودیت‌های فضای فیزیکی
متأسفانه در بعضی از مراکز درمانی به این موضوع که بیمار محور تمامی امور انجام شده و زیربنای تمامی اقدامات است کمتر توجه می‌شود ، بهتر است بگوییم تنها چیزی که اهمیتی ندارد بیمار و آلام اوست.جراحی همیشه شامل کار بر روی یک بدن باز است، بنابراین یک اتاق استریل با استانداردهای بهداشتی و کافی سخت است، اولویت اصلی برای حفظ خطر ابتلا به عفونت به حداقل مطلوب است
اتاق عمل دارای ویژگی‌های خاصی است تا بدانجا که به جرأت می‌توان گفت کمتر بخشی در بیمارستان به اهمیت این بخش وجود دارد. در ساخت هر بیمارستان اتاق عمل یکی از پرهزینه‌ترین مجموعه‌ها و نیز در مقابل، اگر به درستی راهبری شود، یکی از درآمدزاترین بخش‌ها است.
در سال‌های اخیر با پیشرفت فناوری و پدیده‌های نو شاهد تغییراتی در نوع نگرش نسبت به معماری، فضای فیزیکی، مدیریت، تجهیزات پزشکی و کارکنان اتاق عمل بوده‌ایم. این تغییرات نیز پی‌آیندی از دگرگونی در روش‌های بیهوشی از جمله پیشرفت بیهوشی موضعی و به‌کارگیری داروهای کوتاه اثر و روش‌های عمل جراحی، سود جستن از روش‌های کمتر تهاجمی و اقتصاد درمان بوده که آن نیز به نوبه خود بر مدت حضور بیماران در اتاق عمل تأثیرگذار بوده است. استانداردهای مرتبط به ابعاد و تجهیزات با توجه به محدودیت‌های فضای فیزیکی، محدودیت منابع و تأثیر اقتصاد درمان تغییر یافته است
شاخص‌های کمِّی و کیفی ارزیابی شده در بخش‌های اتاق عمل همواره معیارهای مهمی برای برنامه‌ریزی و تغییر الگوهای درمانی و تشخیصی بوده‌اند و بر این مبنا نیز تغییراتی در ظرفیت، معماری داخلی، معیارهای ابعادی، ارتباط با سایر بخش‌ها، تقسیم‌بندی عملکردی، تجهیزات و قوانین حاکم پدید آمده است.
این بخش به علت خصوصیات منحصر به فرد خود در بازدیدهای دوره‌ای کمتر مورد توجه و مداقه بازرسان ذی‌ربط قرار می‌گیرد و نیز به لحاظ اینکه در معرض دید مستقیم بیماران و همراهان بیمار به عنوان گیرندگان خدمت نیست اصل رضایت‌مندی و انتقادی در آن نقش کمتری خواهد داشت.
در برخی بیمارستان‌ها به دلیل شرایط غیر استاندارد موجود در سطوح و مراحل مختلف بیمار از بدو ورود و طی عمل جراحی، ریکاوری و سپس در بخش همواره بر لبۀ تیغ در حرکت است و با تلنگری به ورطۀ خطر خواهد افتاد
هدف از این نوشتار بیان اهمیت اتاق‌های عمل و نگاه اجمالی به اصول حاکم بر استانداردها و نیز وضعیت موجود و حال حاضر اتاق‌های عمل کشور ما است. اگرچه آمار دقیقی از شاخص‌های ارزیابی در اتاق عمل‌های کشور ما که مستدل باشد وجود ندارد ولی بیان بایدها و نبایدها در این حیطه شاید در نهایت به حرکتی در راستای ایجاد بهبود کمی و کیفی در این بخش منجر شود.
استاندارد های فضای فیزیکی
همان‌طور که گفته آمد در سال‌های اخیر با توجه به تغییراتی که در روش‌های بیهوشی و نیز جراحی و به‌کارگیری تجهیزات و فناوری‌های جدید به‌وجود آمده است بازبینی‌هایی نیز در زمینه طراحی و معماری بیمارستان و نیز اتاق عمل صورت گرفته و استانداردهای مرتبط تغییر یافته است. لازم به ذکر است که علاوه بر اینکه اصول طراحی و معماری اولیه بر اساس استانداردها ثابت تلقی می‌گردد با وجود این بنا به شرایط و کاربری هر اتاق عمل و نیز موقعیت آن تغییراتی در این زمینه لحاظ می‌گردد. پیش از این چنین تصور می‌شد که اتاق عمل باید در طبقات فوقانی بیمارستان قرار گیرد تا از رفت و آمد عمومی به دور باشد و تهویه نیز در آن به خوبی صورت گیرد، ولی در حال حاضر بر استقرار اتاق عمل در مجاورت سایر بخش‌های ویژه و دیگر بخش‌های مرتبط، تأکید بیشتری می‌شود.
هدف از معماری و طراحی فضای فیزیکی و موقعیتی اتاق عمل افزایش عملکرد آن به صورت مستقل و نیز در تعامل با سایر بخش‌ها است. اتاق عمل خود مجموعه‌ای شامل قسمت‌های مختلف از جمله پذیرش، اتاق‌های تعویض، اتاق‌های انجام عمل جراحی، ریکاوری، CSR و packing و… است. در اتاق عمل از نظر طراحی فیزیکی بر اصولی تکیه می‌شود که تنها می‌توان اشاره‌ای ضمنی بر آنها داشت.
راهکارهای بهداشتی محیطی
اکنون تحولی که در شناخت مسائل بهداشتی و ظهور روش‌های جدید مراقبت بر بسته‌بندی زباله‌ها و لوازم استریل پدید آمده است، موجب به‌کارگیری تکنیک‌های ویژه ورود و خروج شده است.:
- در بخش‌های اتاق عمل وجود امکان رفت و برگشت دوگانه ضرورت دارد که در این خصوص طرح‌های مختلفی ارائه شده و وجود دارند که بنابر شرایط و کاربری می‌توان از آنها سود برد. ورود اشخاص به اتاق عمل که از رختکن عبور نکرده‌اند غیر مجاز است و وجود منطقه‌ای به عنوان پیش‌ورودی برای انتقال لوازم و ابزار ضروری به نظر می‌رسد.
- اتاق عمل باید از نظر ساختار فضا و حجم ساده باشد، دیوارها صاف بوده و از چیدن و نگهداری وسایل و ابزار اضافی در آنجا ممانعت گردد. یکی از تغییرات نگرش، در زمینه ابعاد اتاق عمل بوده است که به ارتفاع اتاق عمل و قرارگیری تجهیزات در بعد ارتفاع مربوط می‌شود.
- در اتاق‌های عمل باید پیش‌بینی لازم برای تأمین نور طبیعی صورت گیرد، اصول تهویه باید رعایت گردد و نیز امور مربوط به ایمنی الکتریکی و … در نظر گرفته شود.
- یکی از اجزاء مهم در اتاق عمل، اتاق ریکاوری است که از نظر استقرار نسبت به سایر قسمت‌های اتاق عمل و مساحت برای هر تخت و نیز دسترسی بسیار مهم است.
- “اتاق عفونی” نیز که می‌توان گفت در اکثر اتاق‌های عمل محلی برای آن در نظر گرفته نشده است با در نظر گرفتن اهداف خاص ضرورت دارد.
تدابیر معماری و طراحی فیزیکی در حد امکان باید دقیق و سنجیده باشند و نیز باید به ضوابط ساختاری دقت گردد. در همین راستا رفتار کارکنان در برابر مسائل بهداشتی و احترام به مقررات و ایمنی و پیشگیری از عفونت در بخش اعمال جراحی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و تمامی کارکنان باید از اهداف و نیز عملکردها اطلاع صحیح داشته باشند تا تدابیر مورد اشاره در مورد معماری و فضای فیزیکی مثمرثمر واقع گردد.
استاندارد های تجهیزات و امکانات
تجهیزات و وسایل یکی از محورهای تأثیرگذار در اتاق عمل است. همچنان که عنوان شد در سال‌های اخیر به موازات تغییر در رویکرد به اتاق عمل و اهداف آن تجهیزات و وسایل نیز دچار دگرگونی‌هایی شده است که خود در معماری، شرح وظایف کارکنان و آموزش‌ها تأثیرگذار بوده و وظایف پرسنل متناسب با تجهیزات تعریف شده است. در ساخت تجهیزات سعی شده است تا اولاً استفاده از آنها آسان‌تر و نیز دستگاه‌ها چندمنظوره و عملکردی باشد.
برای مثال پایشگرهای مختلف در یک دستگاه و یا ادغام دستگاه دفیبریلاتور و الکتروکاردیوگرام و … از نظر طراحی سعی شده است تا در حد امکان تجهیزات کمتر بر روی زمین قرار گیرند و اتصال آنها به سقف اتاق عمل باشد تا از فضای موجود بیشترین بهره‌برداری صورت گیرد. دیگر تأثیرات تجهیزات و فناوری جدید، تفکر سرعت و کاهش زمان عمل و ایمنی بیمار در طی بیهوشی و عمل و بعد از آن بوده است.
علاوه بر آن امکان فراهم آمدن حداکثر ایمنی از نظر پیشگیری از صدمات فیزیکی و شیمیایی و میکروبیولوژی، تشعشعات یونیزان، الکتریکی، احتراق برای بیمار و کارکنان اتاق عمل به‌وجود آمده است.
در مورد داروهای بیهوشی نیز ذکر این مطالب لازم به نظر می‌رسد که داروهای جدید تولید شده با عوارض جانبی حداقل، آغاز اثر کوتاه و طول اثر کوتاه‌مدت باعث افزایش بهره‌وری در زمینه ایمنی بیمار و نیز کاهش هزینه‌ها شده است.
در این راستا نام و مشخصات کامل هر دستگاه، محل استقرار، تاریخ آخرین بازدید و شرح بازدید و کلاً شناسنامه دستگاه باید مشخص باشد.
هزینه تأمین و نگهداری در برخی کشورها بالغ بر 5% کل گردش سالیانه سرمایه‌های مربوط به آن است که خود موجب کاهش 30 درصدی هزینه‌ها شده است.
مدیریت اتاق عمل
مدیریت اتاق عمل باید به‌گونه‌ای باشد و به صورتی طراحی گردد که موجب افزایش بازده و کنترل بر روی وسایل مصرفی گردد. کلیه داروها و وسایل مصرفی باید به ازاء هر بیمار در راستای تعدیل هزینه‌ها تعیین گردد چرا که هزینه‌ها و مخارج این مصارف در اتاق عمل بالا بوده و نیازمند کنترل دقیق است. آموزش مستمر در به‌کارگیری صحیح و مناسب از تجهیزات نیز جزء لاینفک این امکانات است
وضعیت موجود
در ابتدای این نوشتار در مورد برخی مشکلات در اتاق‌های عمل مطالبی ذکر شد، اکنون با وجود عدم دسترسی دقیق به آمار و شاخص‌های مهم در اتاق عمل‌های کشورمان می‌توان به صورت اجمالی به برخی مشکلات در این بخش‌ها و فاصله زیاد آنها با استانداردهای جهانی اشاره کرد.
از لحاظ قدمت تاریخی تأسیس بیمارستان در ایران به دوران هخامنشی باز می‌گردد و پس از آن ایجاد بیمارستان جندی شاپور در زمان ساسانیان و بیمارستان‌هایی در قرون 3 و 4 هجری در تاریخ ثبت شده است.
در مورد مکتوبات در کشور ما پیرامون استانداردها به ویژه طراحی بیمارستانی، منابع کلی و محدودی وجود دارد، از جمله آثاری از استادان آقای دکتر ابراهیم صدقیانی و دکتر آصف‌زاده که منطبق با شرایط اقلیمی و جوی ایران تألیف گردیده‌اند.
ارزشیابی بیمارستان ها
علی‌رغم رده‌بندی و ارزشیابی بیمارستان‌ها به سه درجه – و نیز اگر درجه ممتاز را به آن بیفزاییم به چهار درجه – تقسیم می‌گردد برخی بیمارستان‌ها که در یک درجه (رده) قرار می‌گیرند تفاوت‌های فاحشی از نظر کیفیت ارائه خدمات درمانی و وضعیت موجود با هم دارند.
از دیگر سو ارزشیابی بخش اتاق‌های عمل به عنوان یکی از ارکان بیمارستان هرگز به صورت مستقل انجام نمی‌شود و همواره ارزشیابی آن جزئی از درجه ارزشیابی کلی بیمارستان در نظر گرفته می‌شود. به نظر می‌رسد همانند بخش‌های ویژه، بخش‌های اتاق عمل نیز باید ارزشیابی مستقلی داشته باشند.
- چک‌لیست‌های طراحی شده موجود نیز بعضاً منطبق با استانداردهای روز و بیانگر ارزشیابی واقعی این بخش‌ها نیستند، به بیان دیگر شاید نتوان ایمنی بیمار در اتاق عمل را تنها با مؤلفه چک‌لیست‌ها مورد ارزیابی قرار داد.
- برخی از اتاق عمل‌های کشورمان دارای بافت فرسوده و سازه‌هایی هستند که از مقاومت اندکی برخوردارند و در شرایط بحرانی و حوادث غیر مترقبه (که این بخش باید از عملکرد بالایی برخوردار باشد) تاب مقاومت را نخواهند داشت.
- طراحی اتاق عمل در ایران با معیارهای مدرن و فعلی تعریف شده فاصله زیادی دارد و اتاق‌های عمل از موقعیت مناسبی نسبت به سایر بخش‌های مرتبط برخوردار نیستند.
- در اتاق‌های عمل رفت و آمدهای غیر ضروری وجود دارد و این اصل مهم به لحاظ مدیریتی و طراحی رعایت نمی‌گردد و به لزوم رفت و برگشت دوگانه در این واحد توجهی نمی‌شود. به لحاظ محدودیت فضایی موجود، اتاقی تحت عنوان اتاق عمل عفونی وجود ندارد.
- اصول تخلیه وسایل و مواد عفونی از اتاق عمل رعایت نمی‌گردد. تهویه از نکات اساسی در کنترل عفونت است که کمتر در اتاق عمل‌هایی که بافت قدیمی دارند رعایت می‌گردد.
- سیستم تهویه علاوه بر اینکه باعث ایجاد فشارهای متناسب با عملکرد واحد مربوطه می‌شود در برودت محیط و پیشگیری از انتقال عفونت و نیز پیشگیری از صدمات ناشی از
- گازهای بیهوشی که بر روی کارکنان اتاق عمل اعمال می‌گردد نقش مهمی ایفاء می‌کند. علاوه بر این برخی دستگاه‌های بیهوشی فاقد اگزوز و مسیر خروج گازهای بیهوشی به خارج از محیط اتاق عمل هستند. اکثر اتاق های عمل از پوشش کف و دیواره‌ها و سقف استاندارد برخوردار نیستند.
اتاق و یا به عبارتی بخش ریکاوری یکی از مهم‌ترین بخش‌های اتاق عمل است که به لحاظ اینکه قسمت قابل توجهی از عوارض حول و حوش عمل در این بخش به وقوع می‌پیوندد نیازمند توجه خاص است اما در بعضی بیمارستان‌ها و اتاق‌های عمل کمترین توجه به این بخش صورت می‌گیرد و حداقل فضا به آن اختصاص داده می‌شود. فواصل تخت‌ها و فضای هر تخت مناسب نیست.
- تعداد تخت‌های ریکاوری نسبت به تخت‌های اتاق عمل تناسب ندارد
- علاوه بر آن از وسایل و تجهیزات پایشگری استاندارد برخوردار نیست.
- در این بخش متأسفانه از کم‌تجربه‌ترین و ناکارآمدترین پرسنل استفاده می‌گردد.
پیرامون تجهیزات و وسایل اتاق عمل باید گفت که در بعضی از این بخش‌ها پایش (مانیتورینگ) بیهوشی استاندارد در کلیه اتاق‌های عمل وجود ندارد و سایر تجهیزات به فراخور نوع عمل جراحی نیز از فناوری پایینی برخورداراند و نیز به نظر می‌رسد باید از بعد ارتفاع نیز برای بهره‌وری از فضاها سود جست. نکته مهم تأمین و نگهداری و به‌کارگیری صحیح از وسایل و امکانات و تأمین اعتبار در مورد آنها است که گاه دیده می‌شود این تجهیزات به علت اینکه عوامل ذکر شده رعایت و منظور نشده‌اند تا مدت‌ها بیاستفاده می‌مانند.
موضوع دیگر عدم آشنایی پرسنل با عملکرد مناسب بعضی تجهیزات و امکانات است که ضرورت آموزش در این مورد را نیز هر چه بیشتر روشن می‌سازد. در برخی موارد به‌کارگیری صحیح و سریع وسایل از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است (از آن جمله دفیبریلاتور و …)
گاهی دیده می‌شود که سرمایه‌گذاری در تهیه و خرید برخی تجهیزات و وسایل تناسبی با بهره‌گیری و بازدهی از آنها ندارد و در واقع باعث تضییع منابع و بودجه می‌گردد. در مورد به‌کارگیری تجهیزات و وسایل و داروها باید به این نکته ضروری نیز اشاره کرد که یکی از مسائل اساسی، بهره‌گیری از این امکانات در راستای حفظ ایمنی بیمار است. برای مثال با وجودی که داروی هالوتان که یک داروی بیهوشی است که اثرات و مضرات آن بر روی بیماران دیده شده است در بعضی مراکز همچنان اصرار در به‌کارگیری آن وجود دارد و البته در برخی اتاق‌های عمل نیز تقریباً جایگاهی برای مصرف آن وجود ندارد.
در مورد پرسنل علاوه بر کمبود نفر و عدم تناسب تعداد پرسنل با تعداد عمل‌های یک اتاق عمل باید از به‌کارگیری پرسنل بعضاً ناآگاه و کم‌تجربه در رده‌های مختلف نام برد. پرسنل در چنین بخش با اهمیتی نیازمند آموزش‌هایی به صورت دوره‌های خاص و آموزش‌های تصویری و نوشتاری در زمینه‌های مختلف هستند.
محور دیگر مدیریت این بخش‌ها است که در واقع به نوعی ناشی از مشکل مدیریتی در حوزه‌های مختلف است که به این بخش نیز تسری می‌یابد. به نظر می‌رسد مدیریت چنین مجموعه‌ای باید علاوه بر تجربه و کاردانی و مسؤولیت‌پذیری، از مدیریت منابع، مدیریت انسانی و سازمان‌دهی مدیریت زمان و مدیریت آموزش آگاهی داشته باشد که البته تا آنجا که می‌بینیم کمتر مدیری برای راهبری در اتاق عمل وجود دارد که جامع چنین شرایطی باشد.
با وجود اینکه محور بحث اتاق عمل بیمارستان است ولی بنا بر اهمیت موضوع در اینجا باید اشاره کرد که برخی ضوابط اصولی حاکم بر اتاق‌های عمل مراکز جراحی محدود از جمله اعمال مجاز و قابل انجام در این مراکز و نیز شرایط بالینی بیمار پذیرش شده کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.
از دیگر موارد قابل اشاره در اتاق‌های عمل عدم ثبت کامل و دقیق صفحات پرونده بیمار است که جزء مدارک پزشکی محسوب می‌شود. این امر علاوه بر اینکه موجب بیاستفاده شدن آن برای امور تحقیقاتی می‌گردد در مواردی نیز تبعات قانونی به همراه خواهد داشت. در اتاق عمل به عنوان یکی از بخش‌های مهم و بخشی که تعامل بسیار زیادی بین بیماران و کارکنان و پزشکان وجود دارد و اعمال تشخیصی و درمانی به صورت مستمر در حال انجام است، خواه نا‌خواه خطاهای پزشکی به وقوع می‌پیوندد، و بنابراین لازم است تدابیری برای ثبت این خطاها و چگونگی وقوع آنها اتخاذ گردد که این خود می‌تواند باعث کاهش میزان این خطاها و افزایش ایمنی بیماران گردد. در کشور ما متأسفانه به علت عدم ثبت این خطاها آمار دقیقی از آنها در دست نیست، در نتیجه کمتر می‌توان با برنامه‌ریزی موجب کاهش وقوع آنها شد.
یکی از نکات مهم این است که برخلاف کشورهای پیشرفته دنیا در بعضی از اتاق‌های عمل کشور ما اتوریته متخصصان بیهوشی کم‌رنگ است. با توجه به توانمندی‌های انکارناپذیر متخصصان بیهوشی در ابعاد مختلف پذیرش این اتوریته موجب ارتقاء سطح کیفی درمان و ایمنی بیشتر برای بیماران خواهد شد.
در سالیان اخیر با ارتقاء سطح رشته آنستزی و علم آنستزی در تمامی ابعاد تا حدود زیادی این نقیصه برطرف شده است ولی در نهایت حل و رفع کامل این مسأله نیازمند فرهنگ‌سازی مناسب و تفکر جمعی از سوی فعالان این رشته است.
سخن آخر
و سخن آخر اینکه متأسفانه در بعضی از مراکز درمانی به این موضوع که بیمار محور تمامی امور انجام شده و زیربنای تمامی اقدامات است کمتر توجه می‌شود و بهتر است بگوییم تنها چیزی که اهمیتی ندارد بیمار و آلام اوست. رعایت اخلاق پزشکی علاوه بر اینکه به وجدان یکایک افراد مرتبط با امور درمان بازمی‌گردد، امری است که باید از سوی مدیریت آن مجموعه به عنوان قانونی لازم‌الاجرا و قطعی تلقی گردد و همواره به صور مختلف گوشزد شود./